svp,j'ai besoi d'aide pour cet exercise.pouvex vous m'aider? je ne me retrouve pas


D'après Calle E, Rodriguez C, Walker-Thurmond K, Thun MJ. NEJM 2003, 348(17) :1625-38.  
Si le lien entre le surpoids et la mortalité toutes causes ou la mortalité par maladie cardiovasculaire est bien établi, le lien entre surcharge pondérale et mortalité par cancer est moins bien connu. Une enquête a été menée aux Etats-Unis (EU) sur un groupe important de sujets des deux sexes pour déterminer les relations entre l'index de masse corporelle (IMC : poids [en kg] / taille [en mètres] au carré) et le risque de décès par cancer de différentes localisations anatomiques.  
Les sujets inclus dans l'étude ont été recrutés parmi les 1 184 617 participants à la Cancer Prevention Study II, étude de mortalité lancée en 1982 par l'American Cancer Society, dans 50 états des EU. En 1982, ces personnes ont complété un auto-questionnaire postal confidentiel comportant leur identité et des renseignements portant sur leurs caractéristiques démographiques, leurs antécédents personnels et familiaux de cancers et d'autres maladies, et différentes expositions personnelles (habitudes de vie, environnement, milieu professionnel, alimentation). Dans ce questionnaire, il était demandé aux participants d'indiquer leur poids actuel, leur poids un an auparavant, ainsi que leur taille (sans chaussures).  
Au 31 décembre 1998, 24 % des personnes incluses dans l'étude étaient décédées, 75,8 % étaient encore en vie et 0,2 % étaient perdues de vue depuis septembre 1988, en raison de l'impossibilité de retrouver leurs coordonnées dans le registre national. Les données sur les causes médicales de décès ont pu être retrouvées pour 98,8 % des personnes décédées.  
Ont été exclus de l'analyse : les participants dont les données staturo-pondérales étaient incomplètes ou manquantes ou qui avaient perdu plus de 4,5 kg au cours de l'année précédant l'inclusion, les sujets ayant un cancer au moment de l'inclusion et ceux pour lesquels les données sur la race ou le statut tabagique n'étaient pas renseignées.  
L'analyse finale a concerné 404 576 hommes et 495 477 femmes. Après 16 ans de suivi, on dénombrait 32 303 décès par cancer chez les hommes et 24 842 décès par cancer chez les femmes.  
1. Quel est l'objectif de cette étude ?  
2. De quel type d'étude s'agit-il ?  
3. Certains sujets n'ont pas été pris en compte dans l'analyse. Considérez vous que ces exclusions ont été faites à bon escient ? Justifiez votre réponse, en indiquant le cas échéant le type de biais que ces exclusions pourraient entraîner.  
4. Quels sont les facteurs d'exposition pris en compte dans cette étude ? Comment ces facteurs sont-ils mesurés ? Considérez vous que la méthode utilisée par les auteurs pour mesurer ces facteurs puisse être source de biais ? Justifiez votre réponse en indiquant, le cas échéant, le type de biais que cette méthode pourrait entraîner.  
5. À l'issue du suivi, le nombre de personnes-années s'élevait à 5 690 000 chez les hommes et 7 350 000 chez les femmes. Calculez les taux de mortalité par cancer chez les hommes et chez les femmes dans cette étude. Pouvez-vous comparer ces taux ? Si oui, effectuez la comparaison, si non, indiquez pourquoi.

6. Les tableaux suivants donnent les résultats pour la mortalité par cancer (toutes localisations confondues) en fonction des classes d'IMC, chez les hommes et chez les femmes.  

Tableau 1. Mortalité par cancer (toutes localisations) chez les hommes de la Cancer Prevention Study en fonction de l'index de masse corporelle (IMC).  


                                          index de masse corporelle

                               [18,5-24,9]      [25,0-29,9]    [30,0-34,9]      [35,0-39,9]           [≥40,0]       [ P*]
      
nonbre de deces       [13855]        [15372]           [2683]                [350]                       [43]
    
taux de mortalite  [578,30]     [546,21]            [636,30]              [738,69]                       [841,62      

RR(IC 95% )        [1,00]   [0,97(0,94-0,90)]  [1,09(1,05-1,04)]  [1,20(1,08-1,34]   [1,52[(1,13-2,05)]  0.001


‡ taux de mortalité pour 100 000 par an, standardisé sur la distribution d'âge des hommes de la Cancer Prevention Study
§ Risque relatif et intervalle de confiance à 95%
* test de tendance  




Tableau 2. Mortalité par cancer (toutes localisations) chez les femmes de la Cancer Prevention Study en fonction de l'index de masse corporelle (IMC).            

                                    index de masse corporelle


                              [18,5-24,9]   [25,0-29,9]       [30,0-34,9]           [35,0-39,9]       [≥40,0]       [ P* ]
      
nonbre de deces      [14779]         [7107]                    [2254]            [517]                   [185]
    
taux de mortalite    [329,30]        [33,75]                   [382,62]          [419,59]                [522,51]

RR(IC 95% )          [1,00]   [1,08(1,05-1,11)]   [1,23(0,18-1,29)]  [1,20(1,20-1,44)]  [1,62(1,40-1,87)]       <0.001


‡ taux de mortalité pour 100 000 par an, standardisé sur la distribution d'âge des femmes de la Cancer Prevention Study
§ Risque relatif et intervalle de confiance à 95%
* test de tendance

   6.1. Expliquer l'intérêt de présenter des taux de mortalité standardisés. Quelle population de référence les auteurs ont-ils utilisée pour cette standardisation ?  
   6.2. Comment le risque de décès varie-t-il en fonction de l'IMC chez les hommes et chez les femmes ? Quelles classes ont servi de référence pour le calcul des risques relatifs ?  
   6.3. Le lien entre IMC et risque de décès est-il significatif chez les hommes et chez les femmes ? Justifiez votre réponse.  
7. À l'issue de leur étude, les auteurs ont calculé la proportion de décès par cancer attribuable à l'obésité (IMC > 30), ou fraction étiologique totale dans la population américaine. Ce paramètre valait 14% % chez les hommes et 20 % chez les femmes. Expliquez la signification de ce paramètre et préciser les hypothèses qui sous-tendent ce calcul dans ce contexte.